NOTAS
MODELO CLÍNICO EN TERAPIA SISTÉMICA: LA PRIMERA ENTREVISTA FAMILIAR
Para tener un diagnóstico y una estrategia terapéutica clara, es crucial la primera entrevista familia. De ella depende, en gran parte, el resto del proceso terapéutico. A veces no se trata de una sola entrevista sino de varias, hasta lograr un contrato terapéutico claro.
LA PRIMERA ENTREVISTA: El ambiente terapéutico
El ambiente donde se realiza la sesión está constituido por una sala con sillas dispuestas en círculo, una caja de juguetes y otros pocos elementos. En esta sala está instalado un espejo unidireccional y un equipo acústico, que permiten la visión y la audición directa desde la habitación contigua, donde se instala el supervisor y el equipo de observadores, si lo hubiere. Es útil en el entrenamiento de terapeutas familiares. Yo lo utilizo en los grupos de formación de terapeutas ya que permite ir de la teoría a la práctica y al realizar la supervisión en vivo y el análisis de los profesionales que están formándose en la línea, se potencia el aprendizaje. En algunos casos las sesiones se filman, y su contenido puede ser analizado posteriormente por el equipo terapéutico.
El uso de medios audiovisuales es muy eficaz en la formación de terapeutas familiares, ya que, más que un relato, es una vivencia.
Durante el primer encuentro se informa a la familia de esta modalidad operativa, que generalmente acepta, más aún, una vez compenetrada en la sesión, termina por olvidarse del espejo y a sentir al supervisor y al equipo como una forma de interés y de colaboración activa.
El uso del espejo (cámara de Gesell) es como un diafragma que permite crear entre el “Sistema Terapéutico”: familia más terapeuta, y el supervisor, una distancia significativa respecto a la emotividad presente en la sesión y permite al observador visualizar más claramente, al no estar implicado, las redundancias comunicacionales, la congruencia entre los mensajes verbales y no verbales, la utilización del espejo que hace la familia y su significado, la comunicación gestual y postural, los peligros y errores del terapeuta, pudiéndose intervenir para corregirlos en el momento.
Es importante la fluidez en la relación entre el terapeuta y el supervisor, sus funciones son diferentes y a la vez complementarias. Durante la sesión ambos pueden comunicarse a través de un intercomunicador, el terapeuta puede salir de la sesión y consultar con el equipo cuando así lo crea necesario, o el supervisor llamarlo cuando lo vea conveniente para hacerle una sugerencia u observación.
Esto permite corregir en el momento errores terapéuticos que de otra manera acrecentaría, en vez de mejorar, el malestar de la familia. También permite que el terapeuta no quede entrampado en el manejo de la familia.
EL PRIMER CONTACTO. LA FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS
-El primer contacto: la primera entrevista suele ir precedida por el contacto telefónico de un familiar, o un miembro de una pareja, o directamente la persona interesada en efectuar una terapia individual, pidiendo la consulta. Los datos que nos provee éste primer contacto son importantes para que vayamos construyendo hipótesis sobre lo que le sucede al sistema: individuo, pareja, familia. Se solicitan una serie de datos, como la cantidad de miembros de la familia, edad, teléfono, problema por el que consulta y por quien es derivado.
A los contenidos de estas informaciones le sumamos el tono de voz, la forma en que presenta el problema la persona que pide la consulta, las alianzas que intenta hacer con el terapeuta, si consultan por decisión propia o están obligados por una institución, como la escuela o la justicia.
-La formulación de hipótesis: esta serie de informaciones y datos transaccionales nos van a permitir confeccionar una hipótesis. La validez de dichas hipótesis se pondrá a prueba en la primera entrevista. La hipótesis es ordenadora del trabajo, pero el terapeuta tiene que mantener un equilibrio entre no quererla mantener a ultranza y no dejarla caer ante el primer dato que parezca no encajar con ella.
“La hipótesis debe ser sistémica “, circular, incluyendo a todos los miembros y a sus posibles interacciones, roles y contra-roles. La consulta de un paciente individual también nos permite realizar una hipótesis sistémica, con algunas variantes, lo cual ampliaré cuando trate el tema de terapia sistémica individual.
LA PRIMERA SESIÓN PROPIAMENTE DICHA
Se divide en cuatro estadios: social, de presentación del problema, interactivo, de formulación del contrato terapéutico.
A) El estadio social: en él se recibe y saluda a cada miembro de la familia, se le pregunta por sus nombres, actividades, etc. “tratando de usar el lenguaje empático con la familia, pareja, individuo.”
El terapeuta tiene que acomodarse a cada miembro en particular. Salvador Minuchin denomina a este proceso de acercamiento “joining”. Es la primera maniobra terapéutica tendiente a formar “El Sistema Terapéutico”. Del vínculo terapeuta-paciente/s, dependerá la marcha del proceso.
Es relevante la forma en que se sienta, la actitud corporal, el tono: rígido, frío, distante, joviales, a la defensiva, etc. Ello nos permite ir recogiendo una serie de informaciones y observaciones interaccionales verbales y no verbales que irán confirmando, o no, nuestras hipótesis, y van construyendo nuestro diagnóstico: se observa la relación entre padres e hijos, acuerdos y desacuerdos en la pareja, descalificaciones, alianzas, depositaciones en el paciente designado, gestos, posturas, tonos de voz, etc.
Se observa también si algún miembro quiere entrar en alianza con el terapeuta, o incluir al terapeuta en sus alianzas. El terapeuta va midiendo si sus intervenciones son tomadas o refutadas.
SE CONSTRUYE EL GENOGRAMA FAMILIAR
El GENOGRAMA es una representación gráfica de una familia. Registra información sobre los miembros de esa familia y sus relaciones. Su estructura en forma de árbol proporciona una rápida "gestalt " de las complejas relaciones familiares y es una rica fuente de hipótesis sobre cómo un problema clínico puede estar relacionado con el contexto familiar y su evolución a través del tiempo.
ELABORACION DEL GENOGRAMA FAMILIAR
Se colocan a las personas que conforman la familia según su sexo (maculino cuadrado y femenino redondo), se coloca debajo de cada miembro su ocupación, grado de instrucción, nacionalidad, ocupación y religión. Los cónyuges se unen con una línea continua entre sí colocando los años de casados, la convivencia puede representarse puntuada y el divorcio o separación con el símbolo de línea doble // como se ve en las figuras. En el caso de matrimonios anteriores o convivencias actuales, se colocan a los costados derecho o izquierdo de cada cónyuge, con sus respectivas fechas de convivencia o de separación. Los hijos se representan abajo, como muestra el esquema con sus respectivos sexos, edades, ocupaciones. El P.I. (paciente identificado) suele marcarse con esa sigla o con doble círculo o cuadrado. Las muertes se consignan con cruz, fecha y motivo de la misma. Aunque no consulten, es significativo colocar la generación de abuelos y/o tíos para situar la familia consultante dentro del contexto más amplio, ya que se puede citar a algún miembro de la familia extensa de ser necesario.
Se denomina “familia nuclear” al núcleo de familia primario, compuesto generalmente por padres e hijos. Como existen diferentes familias: ensambladas, con un solo padre, con abuelos o tíos de crianza, el genograma se flexibiliza para expresar todas las variantes.
Se llama “familia extensa” a los abuelos, tíos u otra relación familiar significativa.
Se remarca con un círculo, un límite, encerrando al círculo conviviente y consultante.
VER IMÁGEN PRESENTACIÓN DE LA NOTA
B) Estadio de la presentación del problema: se pregunta a los miembros de la familia cuál es el motivo de consulta. Debe ser explicitado en forma clara y concreta. Es importante saber que han hecho hasta ahora para solucionarlo, ya que ese camino ha fracasado y no debemos tomarlo. Es muy frecuente que el problema esté puesto en un solo miembro, que nosotros denominamos “el paciente designado o identificado”.
C) Estadio interactivo: el centro pasa del terapeuta a la familia. Se trata que la familia se comunique por sí sola y no con el terapeuta. Esto nos provee una serie de informaciones sobre las características de sus interacciones, visualizando la estructura familiar, las reglas que rigen las transacciones entre sus miembros, las informaciones verbales y no verbales. El terapeuta formula permanentemente hipótesis sobre las secuencias comunicativas funcionales y disfuncionales.
D) Estadio de formulación del contrato terapéutico: es la definición del objetivo que persigue cada miembro de la familia, pareja o individuo con el tratamiento que se propuso iniciar. Su formulación debe ser clara y concreta, definiendo responsabilidades mutuas, de paciente/s y terapeuta. El terapeuta no debe aceptar delegaciones en él de metas imposibles de ser cumplidas dentro del proceso terapéutico.
La formulación del objetivo terapéutico da la medida del compromiso de los miembros de la familia para el logro de los cambios propuestos, y hace sentir a la familia protagonista de su proceso terapéutico.
Luego de establecidos los objetivos terapéuticos se fijan horarios, honorarios, frecuencia de las sesiones, etc.
Al finalizar esta primera entrevista, cada miembro de la familia tiene que sentirse incluido en el problema que se presenta y comprometido con el proceso que inicia.
La familia tiene que sentir que el terapeuta ha entrado dentro de ella, solo así podrá formarse el SISTEMA TERAPÉUTICO.
Programación terapéutica y estrategias de cambio
Luego de realizada la primera entrevista y conformado el Sistema Terapéutico, el terapeuta
terapeuta traza un plan a seguir, según cada caso específico.
Básicamente la función del terapeuta es ayudar al paciente a resolver su problema y apuntar hacia su crecimiento y desarrollo personal.
La solución del problema no se halla volviendo a viejos esquemas que posiblemente hayan funcionado en el pasado, pero que en la actualidad funcionan como regeneradores del problema mismo. El terapeuta amplificará, a modo de abanico, las alternativas de resoluciones posibles, en un camino que va de la rigidez a la flexibilidad, instrumentando técnicas a favor del cambio, como la re-definición, la prescripción del síntoma o las reglas disfuncionales del sistema (técnicas paradojales), cuestionando la realidad, utilizando metáforas, etc.
Desde esta perspectiva, las preguntas que se formula el terapeuta son: ¿cómo puedo ayudar al paciente a solucionar el problema que presenta?, ¿cuál es la utilidad que cumple el síntoma dentro de la familia?, ¿cómo es retroalimentado dicho síntoma por el paciente designado y su grupo familiar?, ¿cuáles han sido las soluciones intentadas?, ¿qué nueva construcción de la realidad y qué estrategias elijo para producir un cambio en el sistema?, ¿cómo es tomada por la familia la nueva mirada propuesta por el equipo terapéutico: vuelve a reproducir sus viejos esquemas o introduce cambios?. De re-proponer sus reglas disfuncionales, ¿qué nuevas alternativas ofrezco para lograr su reestructuración?, ¿de qué manera están influyendo mis propios esquemas como persona sobre esa familia?.
EL LUGAR DEL TERAPEUTA es siempre un lugar activo, de entrada y salida del sistema familiar, de participar y separarse, de colocarse en el nivel de la familia para comprenderla, o en un meta nivel respecto de ella. No puede ser ajena a este proceso la propia historia del terapeuta y su personalidad, lo cual le confiere su propio estilo.
EL LUGAR DE LA TERAPIA es de creación de nuevas alternativas que permitan una salida diferente a los problemas que nos presentan los pacientes. Éstos modificarán los esquemas sobre cuya base se desarrollaba hasta el momento la elaboración de sus experiencias en un “aprender a aprender”.
El modelo clínico presentado es aplicable a la terapia tanto de familias, de parejas o individual. Su amplia base teórica y su variedad de técnicas la hacen eficaz y productora de verdaderos cambios en la vida de nuestros pacientes, en un encuentro que nos modifica tanto al sistema como a nosotros como terapeutas, incluidos en este proceso de crecimiento y desarrollo.
Lic. Lina Cappuccio